%0 Journal Article %A 张文思 %A 张艳华 %A 李雪梅 %A 韩靖霞 %A 丁奕 %T 静脉用药调配中心细胞毒性药物用药错误发生情况分析 %D 2020 %R 10.3760/cma.j.cn114015-20200302-00195 %J 药物不良反应杂志 %P 613-618 %V 22 %N 11 %X 目的 探讨静脉用药调配中心(PIVAS)细胞毒性药物用药错误(ME)的发生情况。 方法 通过医院信息系统调取2016年1月至2019年12月北京大学肿瘤医院PIVAS所有含细胞毒性药物的处方,筛选出药师审核处方时发现的ME(定义为处方错误),并翻阅PIVAS“用药错误记录本”筛选出同时段PIVAS内部发生的ME(定义为调配错误),对所有细胞毒性药物相关ME的分级、分类、发生环节、引发人员、错误内容和涉及的药物进行描述性分析。另将在PIVAS未被发现而传递至下一环节的ME定义为出门错误。 结果 设定时段我院PIVAS共收到细胞毒性药物处方347-367例,发现1-080例ME,ME发生率为0.31%。1-080例ME均为未造成患者伤害的B级错误,其中处方错误841例(77.87%),调配错误239例(22.13%);调配错误中有5例未被拦截而导致出门错误,出门错误发生率为0.01‰(5/347-367)。错误内容排在前5位者分别为溶媒错误(63.15%,682/1-080)、处方不完整(11.67%,126/1 080)、数量错误(8.80%,95/1-080)、用量错误(6.11%,66/1-080)和静脉给药方法错误(4.35%,47/1-080)。1-080例ME共涉及细胞毒性药物32种,排名前5位者依次为紫杉醇(23.24%,251/1-080)、氟尿嘧啶(12.59%,136/1-080)、多柔比星(6.39%,69/1 080)、顺铂(5.46%,59/1-080)和依托泊苷(5.37%,58/1-080)。 结论 我院PIVAS细胞毒性药物ME发生率为0.31%,均为B级错误。ME分类主要为处方错误,内容主要为溶媒错误,涉及的药物主要为紫杉醇、氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂和依托泊苷。 %U http://www.cadrj.com/CN/10.3760/cma.j.cn114015-20200302-00195