%0 Journal Article %A 杨佳 %A 江永贤 %A 陈文文 %A 陶婉君 %A 李根 %T 先天性高胰岛素血症患儿的药学监护及自备药品安全管理模式的建立 %D 2021 %R 10.3760/cma.j.cn114015-20200702-00733 %J 药物不良反应杂志 %P 202-204 %V 23 %N 4 %X 1例1月龄男婴因患先天性高胰岛素血症从国外自购二氮嗪胶囊治疗。为纠正患儿的低血糖状态,计划在静脉补充高浓度葡萄糖的同时,给予口服二氮嗪胶囊,初始剂量为8.72-mg、3次/d[5-mg/(kg·d)],并在密切监测血糖的情况下逐渐减少静脉葡萄糖的补充,增加二氮嗪的剂量,最终停用静脉输注葡萄糖保持血糖稳定(≥3.9-mmol/L)。开始治疗后1~7 d,按计划调整静脉葡萄糖和二氮嗪剂量,患儿血糖3.1~5.3-mmol/L,无低血糖发生。第8天,药师查房发现患儿呼之不醒,急查血糖2.2-mmol/L。追问其家属,发现患儿家属自行将二氮嗪剂量减至入院时的初始剂量,导致患儿低血糖发作,属于自备药管理缺失导致的用药错误。药师立即对患儿家属进行用药安全相关科普知识教育,重新调整二氮嗪剂量,患儿血糖恢复正常。随着二氮嗪治疗剂量的增加,患儿出现水钠潴留不良反应,药师查阅以往文献后建议加用氢氯噻嗪,患儿不良反应消失。藉由此次事件,在临床药师的努力下,医院建立了特殊疾病自备药临床管理规范和安全用药数据库,组织了医师和药师联合服务的多学科团队,加强了对患儿住院和出院后治疗的用药安全管理,收到良好效果。 %U http://www.cadrj.com/CN/10.3760/cma.j.cn114015-20200702-00733