1例29岁男性丙型肝炎抗体阳性患者因无明显症状，且肝功能正常，未系统诊治。其后患者因被诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）Ⅳ期接受免疫化疗，药物包括利妥昔单抗、依托泊苷、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱和甲泼尼松龙。免疫化疗有诱发丙型肝炎活动和导致肝损伤的风险，需要为该患者选择抗丙型肝炎病毒的时机和合适的丙型肝炎直接抗病毒药物（DAA）。为此，我们成立了专项课题组，通过复习相关指南和文献，查询利物浦大学药物相互作用网站并咨询相关专家，决定在患者免疫化疗的同时，使用与免疫化疗药物相互作用风险最小的索磷布韦/雷迪帕韦方案治疗。经12周DAA药物治疗，患者丙型肝炎治愈，未发生药物相互作用和严重肝毒性事件。

以往临床药师对外科患者围术期的药学管理介入较少，主要涉及术后镇痛药管理。近2年来，临床药师发现围术期患者常患有某些基础疾病，需要长期服药治疗。因缺乏围术期药学管理和评估，可能增加患者术中出现意外或术后发生并发症的风险。2020年5月，南京大学医学院附属鼓楼医院1例类风湿性关节炎女性患者，因对长期服用泼尼松龙片可能导致困难气道未能在术前被充分评估，麻醉后出现了面罩通气困难及插管困难，手术被迫终止。这起事件引起药师的高度重视，由此开始对围术期患者实施全面的药学管理，包括制定了多项围术期常用药管理规范，开设了对日间手术患者的围术期药学服务门诊，对住院手术患者实施了全面的围术期药学管理。半年后，对临床药师加强围术期药学管理工作进行的满意度调查结果显示医师、护士和患者的满意度分别为98.2%、99.1%和93.9%。

成都市妇女儿童中心医院自2017年启动药物警戒体系的构建。同年8月，1个月内连续发生3例蛇毒血凝酶类药物超说明书用药相关静脉血栓事件，引起医院药物警戒部门的警惕，将该类事件定为药物警戒风险信号。随即对全院蛇毒血凝酶类药物应用情况展开调查，针对用药风险环节制订干预措施，包括制订蛇毒血凝酶类药物临床应用规范、加强处方/医嘱管理和加强医务人员蛇毒血凝酶类药物合理应用知识培训等，建立了蛇毒血凝酶类药物警戒制度。干预措施实施后的2017年12月至2018年2月与干预前的2017年6至8月比较，蛇毒血凝酶类药物使用量下降90.8%（由6-767支降至624支），用药指征不合理、疗程不合理和日剂量不合理发生率均明显下降。截至2019年底，未再发生蛇毒血凝酶类药物相关静脉血栓事件。

1例年龄4个月19 d、体重4.4-kg女婴在室间隔和房间隔缺损修补术后接受5%地高辛口服溶液0.9-ml（0.045-mg）口服、1次/12-h治疗，同时应用螺内酯、氢氯噻嗪和卡托普利。服药第6天行地高辛血药浓度检测，药师发现患儿地高辛血药物浓度>5.0-μg/L，立即到病房查看患儿。床旁心电监护仪示患儿心率减慢（80次/min）、心律不齐、Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞和ST-T改变。诊断为地高辛中毒，立即停用地高辛。3 d后患儿血药浓度降至1.66-μg/L，心率及心电图恢复正常。经复习患儿用药信息，诊断为地高辛超剂量用药和药物相互作用导致的地高辛中毒事件。藉由这起事件，对2017年1月至2019年5月全院住院患儿地高辛使用情况进行了调查。323例患儿中，14例（4.3%）地高辛超剂量；235例（72.8%）治疗时间>5 d，但血药浓度送检率仅为12.8%（30/235）；67.5%（240/323）的患儿并用了与地高辛有相互作用或可能增加治疗风险的药物。经风险因素分析提出优化医嘱审核系统、提高地高辛血药浓度监测率和加强培训等改进措施并达成院内专家共识。改进措施实施后的2020年1至6月全院共47例患儿服用地高辛治疗，无一例超剂量用药，地高辛血药浓度监测率提高到45.2%（19/42）。

1例56岁男性肺结核合并感染的患者在给予莫西沙星联合利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗后病情不见好转。经支气管肺泡灌洗液培养以及1,3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖抗原和曲霉菌抗体检测确诊为侵袭性肺曲霉菌病。停用莫西沙星和抗结核药物，给予伏立康唑静脉滴注（首日300-mg、1次/12-h，维持剂量150-mg、1次/12-h）。用药第5天检测伏立康唑血药浓度，结果为0。药师会诊认为血药浓度的结果与利福平的影响有关。次日将伏立康唑剂量调整为200-mg、1次/12-h。2 d后复查伏立康唑血药浓度为1.3-mg/L。患者咳嗽、咳痰症状缓解，但仍反复高热。伏立康唑加量第9天，经风湿科医师会诊考虑结缔组织病不能排除，给予甲泼尼龙40-mg静脉滴注、1次/d。次日患者体温恢复正常，伏立康唑血药浓度为3.0-mg/L。经临床药师与医师共同复习文献，达成共识：利福平对体内药物代谢酶的诱导作用在停用该药后可持续7~10 d甚至更长，对利福平序贯伏立康唑治疗的患者应加强伏立康唑血药浓度监测，根据血药浓度调整伏立康唑剂量，直至利福平对药物代谢酶诱导作用完全消退，伏立康唑血药浓度达到稳态。

1例61岁男性胃癌患者术后常规补充白蛋白后导致低白蛋白血症、腹腔引流液增加及胸腔积液。临床药师与医师共同围绕术后患者补充白蛋白的问题进行文献复习和讨论，最终达成胃癌术后患者白蛋白应用共识：(1)不推荐胃癌术后常规补充白蛋白；(2)白蛋白不是有效的氮源，且成本过高，不宜作为术后营养或蛋白质补充的来源；(3)对于术后出现低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L)的患者，在术后应激期(第4天)后开始补充白蛋白，血清白蛋白>30 g/L时停止使用；(4)对术后存在腹腔和/或胸腔积液的患者应首先明确积液性质，确定为漏出液时方可补充白蛋白。