患者安全是一个严重的全球公共卫生问题。2017年3月，世界卫生组织（WHO）发布第三个全球患者安全挑战：药无伤害，呼吁在未来5年内将所有国家严重的、可避免的药物相关伤害减少50%，并制定了用药安全战略行动框架。2019年6月，WHO发布了《高风险情况下的用药安全》、《多重用药时的用药安全》和《医疗照护过渡期的用药安全》等3份技术报告，以促进各国尽早采取有效的规划和行动，解决用药安全领域的问题。2021年4月，WHO召开了“药无伤害”网络会议，强调实现“药无伤害”目标的艰巨性和长期性。2021年5月，WHO发布《2021—2030全球患者安全行动计划》，该计划将用药安全作为第三个战略目标中最重要的任务，并针对这项任务提出了4个方面的行动：政府行动、医疗保健机构行动、利益相关者行动和WHO行动。我国国家卫生健康委员会于2018年4月发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，着力推进患者用药安全工作。第三个全球患者安全挑战目标的实现，需要世界各国的共同努力。

手术室在药品的使用及管理全过程中存在用药错误风险。手术室用药错误类型包括处方/医嘱开具错误、处方/医嘱传递错误、调剂错误、标签错误、配制错误、给药技术错误、监测错误、药品储存错误和基数药品设置错误等。用药错误的风险因素主要存在于手术室处方开具与传递、药品调剂和分发、给药与监测及药品管理等环节中。手术室用药错误的防范策略包括技术策略（强制和约束策略，实施自动化和计算机化、制定标准化标识和流程、建立审核项目清单）和管理策略（推荐手术药房管理模式、加大临床药学支持力度、手术室内药品分区存放、合理配置人力资源、规范药品养护管理、倡导安全用药文化、加强基于岗位胜任力的专业技能培训等）。本指导原则适用于参与手术室药品使用和管理的所有人员。

目的 构建北京大学第三医院病区麻醉药品智能管控体系并评估其实施效果。　方法 在引入智能药柜的基础上开发相关软件建立与智能药柜和医院信息系统对接的麻醉药品智能管控系统，构成麻醉药品智能管控体系。在管控系统中建立病区远程麻醉药品基数数据库（基数库），根据取用病区基数药品还是住院药房药品设计2条麻醉药品批号锁定闭环通路。基于智能药柜功能系统建立麻醉药品智能化管理流程，分别在处方开具、处方审核、药品调配和帐册登记等环节进行流程重塑。比较管控体系实施前、后流程重塑环节的工作效率。　结果 成功构建了麻醉药品智能管控体系。全院所有病区均部署了基数库，实现了全院级远程管理。2条批号锁定闭环通路有效管控了麻醉药品的先进先出，并解决了麻醉药品批号追溯难的问题，实现了麻醉药品从入库到患者应用全流程的批号闭环追踪和实时统计、准确查询的精细化管控。智能化管理流程的建立避免了医师处方开具环节和药品调配环节的手工操作程序，简化了药师处方审核程序，提高了处方开具、审核和药品调配的准确率。管控体系实施后医师开具医嘱/处方、护士处理问题处方、药师审核处方、调配药品和药房盘点、专册登记等各项工作的耗时均明显少于管控体系实施前（均P<0.001），工作效率明显提高。　结论 通过构建医院病区麻醉药品智能管控体系，初步实现了全院麻醉药品来源可查、去向可追、责任可究的全程闭环式可追溯管理，并明显提高了工作效率。

目的 探讨基于《2011版ISMP医院用药安全自我评估标准（中文版）》（中文版ISMP标准）的用药安全自我评估在提升医院用药安全水平中的作用。　方法 比较分析北京医院2018和2020年采用中文版ISMP标准进行用药安全自我评估的主要结果。该评估由中国药理学会治疗药物监测专业委员会药品风险管理学组组织，纳入比较分析的项目为中文版ISMP标准中的10个关键元素、20个核心指标、161个测评项目。每个测评项目依据Likert五级评分法评分，A~E级对应分值分别为0、0、2、3、4分。比较2次评估中的测评项目实际得分和各关键元素百分得分情况，确定2020年评估中获得最大改善（2018年得分为0分、2020年得分为4分）和未得到改善（2020年得分不高于2018年得分）的项目。　结果 2020年161个测评项目实际得分明显高于2018年，差异有统计学意义［4（3, 4）比3（2, 4）分，P<0.001］。2020年关键元素Ⅰ（患者信息）、Ⅱ（药品信息）、Ⅴ（药品标准化、储存和分发）项下测评项目的中位百分得分均明显高于2018年[75.5%(50.0%,100%)比100%(100%,100%)，P=0.002；25.0%(0,75.0%)比100%(75.0%,100%)，P<0.001；50.0%(50.0%,100%)比100%(100%,100%)，P=0.003]。2020年评估中，关键元素Ⅳ（药品标签、包装和命名）百分得分与2018年相同，均为100%；其他9个关键元素百分得分均高于2018年，其中关键元素Ⅶ（环境因素、工作流程及人员配备模式）百分得分提高至100%（2018年为94.2%），其他8个关键元素的百分得分为74.3%~97.2%。获得最大改善的测评项目有14个，关键元素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ（药物治疗设备的采购、使用和监控维护）和Ⅷ（员工能力与教育）项下分别有1、7、3、2、1个；未得到改善的测评项目24个，关键元素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ（患者教育）和Ⅹ（质量流程和风险管理）项下分别有2、4、2、4、1、11个。　结论 采用中文版ISMP标准进行医院用药安全自我评估，有助于提升医院用药安全水平。

目的 探讨何首乌相关肝损伤的临床和病理特征。　方法　收集首都医科大学附属北京地坛医院2009年1月至2018年12月经组织病理学检查诊断为何首乌相关肝损伤住院患者的病历资料进行回顾性分析。根据所用何首乌炮制方法的不同，将患者分为生何首乌组和制何首乌组，比较2组患者的临床和病理特征。　结果　纳入分析的患者为22例，生何首乌组8例，男性、女性各4例，中位年龄32（25，37）岁；制何首乌组14例，男性2例，女性12例，中位年龄51（38，58）岁；临床分型21例为肝细胞损伤型，1例（制何首乌组）为混合型；均有不同程度的急性肝炎相关症状。生何首乌组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和总胆红素中位峰值水平均明显高于制何首乌组［1-832（1-134，2-301）U/L比900（456，1-102）U/L，P=0.001；1-135（475，1-408）U/L比 466（240，662）U/L，P=0.017；212.1（102.5，363.4）μmol/L比59.7（17.7，117.3）μmol/L，P=0.012］。2组患者肝脏病理均以急性小叶性肝炎为主要表现。发生肝损伤后22例患者均停用何首乌制剂并给予对症处理，住院9~37　d后均病情好转出院。出院后1例失访，余21例肝功能均恢复正常，肝功能复常的中位时间为3（2，6）个月，其中3例肝功能异常持续时间超过6个月。　结论　何首乌相关肝损伤临床分型以肝细胞损伤型多见，肝脏病理特征为急性小叶性肝炎。生何首乌所致肝损伤的程度重于制何首乌。停用何首乌并给予对症处理，多数患者预后良好。

目的 了解环磷酰胺（CTX）相关重度低钠血症的临床特点。　方法 报道中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的1例乳腺癌患者应用CTX后出现重度低钠血症的诊治经过，并对该例以及检索PubMed、Embase、中国知网、万方数据库（截至2021年1月26日）收集到的相关病例主要临床资料［性别、年龄、CTX用药指征、CTX用法用量、应用CTX至发生低钠血症时间（潜伏期）以及重度低钠血症临床表现、治疗及转归等］进行描述性统计分析。　结果 纳入分析的患者共34例，男性4例，女性30例；年龄27~87岁，中位年龄56岁；原发疾病为恶性肿瘤者22例（乳腺癌17例），系统性红斑狼疮6例，肾小球肾炎3例，硬皮病2例，单克隆丙种球蛋白病1例。34例患者中，31例静脉应用CTX者中有22、8、1例患者分别在第1、2、7剂次用药后发生重度低钠血症，其中27例有潜伏期记录，为用药后3~96-h（中位时间24-h），25例潜伏期≤48-h；3例口服用药者潜伏期分别为1、21和30 d。34例患者血钠最低值为102~124-mmol/L，<120-mmol/L者30例（88.2%）；主要临床表现为意识障碍（20例）、恶心、呕吐（17例）和癫痫样发作（15例）；22例（64.7%）给予CTX前后短时间内进行了水化补液，1例未行水化补液，11例无相关描述。出现重度低钠血症后，34例患者均停止CTX治疗，经补钠、限水等处理，血钠在停药后8 h~24 d（中位时间48-h）恢复正常，5 d内恢复正常者27例（79.4%），其中1例血钠恢复正常后仍处于昏迷状态，1周后诊断为桥脑中央髓鞘溶解症。　结论 CTX相关重度低钠血症多发生于静脉用药后48-h内，口服用药者潜伏期延长；易发生于用药前后短时间内大量水化补液者。停用CTX并补钠、限水，多数患者预后较好。

以往临床药师对外科患者围术期的药学管理介入较少，主要涉及术后镇痛药管理。近2年来，临床药师发现围术期患者常患有某些基础疾病，需要长期服药治疗。因缺乏围术期药学管理和评估，可能增加患者术中出现意外或术后发生并发症的风险。2020年5月，南京大学医学院附属鼓楼医院1例类风湿性关节炎女性患者，因对长期服用泼尼松龙片可能导致困难气道未能在术前被充分评估，麻醉后出现了面罩通气困难及插管困难，手术被迫终止。这起事件引起药师的高度重视，由此开始对围术期患者实施全面的药学管理，包括制定了多项围术期常用药管理规范，开设了对日间手术患者的围术期药学服务门诊，对住院手术患者实施了全面的围术期药学管理。半年后，对临床药师加强围术期药学管理工作进行的满意度调查结果显示医师、护士和患者的满意度分别为98.2%、99.1%和93.9%。

1例82岁女性患者因右肺上叶中心性腺癌多发转移接受纳武利尤单抗单药治疗（240-mg静脉滴注、第1天，14 d为1个周期）。免疫治疗8个周期（约4个月）后，患者出现严重恶心、呕吐。实验室检查：随机血糖43.2-mmol/L，β-羟丁酸5.3-mmol/L；血气分析结果示pH 7.01，碳酸氢根4.0-mmol/L，碱剩余-22.4-mmol/L，血钾6.1-mmol/L，乳酸2.9-mmol/L。患者既往无糖尿病病史，考虑为纳武利尤单抗所致暴发性1型糖尿病。停用纳武利尤单抗，给予补液、降糖、纠正酸中毒及对症治疗。2 d后患者症状明显改善，实验室检查：空腹血糖15.8-mmol/L，β-羟丁酸0.2-mmol/L；血气分析结果示pH 7.39，碳酸氢根21.2-mmol/L，碱剩余-3.8-mmol/L，血钾4.3-mmol/L，乳酸1. 0-mmol/L。

1例32岁男性乳腺增生患者自行口服乳癖舒片（5片、3次/d）约2年，因治疗效果不佳，医嘱加用小金胶囊7粒口服、2次/d。单用乳癖舒片期间患者肝功能正常。2药并用50 d后，患者出现尿黄、皮肤黄染伴瘙痒。12 d后实验室检查示丙氨酸转氨酶（ALT）1-068-U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）562-U/L，总胆红素（TBil）106.9-μmol/L，直接胆红素（DBil）84.6-μmol/L及碱性磷酸酶（ALP）175-U/L。诊断为药物性肝损伤（重度），考虑与小金胶囊有关。停用上述两种药物，给予异甘草酸镁注射液和注射用腺苷蛋氨酸保肝治疗。12 d后实验室检查示ALT 163-U/L，AST 52-U/L，ALP 142-U/L，TBil 36.1-μmol/L，DBil 21.7-μmol/L。此后患者再次自行服用上述药物，20 d后上述症状与肝功能异常复现。停用小金胶囊，予抗炎保肝治疗，23 d后，肝功能检测结果示ALT 25-U/L，AST 19-U/L，ALP 76-U/L，TBil 14.3-μmol/L，DBil 3.6-μmol/L。

 1例42岁女性患者因发热10 d、怀疑巨细胞病毒感染，予更昔洛韦150-mg入0.9%氯化钠注射液100-ml静脉滴注、2次/d和头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 g 入0.9%氯化钠注射液100-ml静脉滴注、2次/d。用药前白细胞计数（WBC）12.71×109/L，血小板计数（PLT）262×109/L，红细胞计数（RBC）2.99×1012/L，血红蛋白（Hb）84-g/L。2 d后因患者出现水肿，将更昔洛韦用法调整为150-mg入0.9%氯化钠注射液50-ml静脉滴注、1次/d，哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25 g入0.9%氯化钠注射液50-ml静脉滴注、2次/d。用药第11天，实验室检查示WBC 3.01×109/L，PLT 92×109/L，RBC 2.39×1012/L，Hb 68-g/L。用药第13天，WBC 1.98×109/L，PLT 86×109/L，RBC 2.44×1012/L，Hb 69-g/L。查阅患者既往住院病历资料，患者曾因使用更昔洛韦发生轻度骨髓抑制，考虑为更昔洛韦致全血细胞减少。停用该药并给予重组人粒细胞刺激因子注射液200-μg皮下注射、1次/d和重组人促红素注射液10-000 U皮下注射、1次/周，5 d后实验室检查示WBC 3.82×109/L，PLT 197×109/L，RBC 3.12×1012/L，Hb 92-g/L。本例患者3年前曾行肾移植术，根据其肌酐清除率水平计算，该患者使用更昔洛韦属于超剂量用药。

1例39岁女性因胃脘部疼痛口服奥美拉唑肠溶胶囊40-mg。服药约2.5-h后出现全身瘙痒，继之全身出现荨麻疹样皮疹，伴呼吸困难、心悸。考虑为奥美拉唑肠溶胶囊引起的过敏反应，立即给予地塞米松、葡萄糖酸钙和维生素C等抗过敏药物治疗，2 h后呼吸困难、心悸、瘙痒症状缓解，3.5-h后皮疹完全消退。

1例75岁糖尿病女性患者因右桡骨远端骨折拟行手术治疗。术前禁食期间给予5%葡萄糖氯化钠注射液500-ml+生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）6 U静脉滴注，无其他并用药物。输液前测指尖血糖10.6-mmol/L。液体输注约3-min（输入液体约8-ml），患者突然全身发冷、恶心，随之意识丧失、呼之不应、口吐白沫、双上肢抖动、小便失禁。指尖血糖9.6-mmol/L，可排除低血糖反应。心电监护显示，血压最低37/27-mmHg（1-mmHg=0.133-kPa），血氧饱和度0.40，考虑为生物合成人胰岛素导致的过敏性休克。先后给予静脉泵入多巴胺、去甲肾上腺素，皮下注射肾上腺素和静脉滴注地塞米松等抗过敏、抗休克治疗，3 h后患者恢复正常。

1例76岁男性小细胞肺癌患者接受EC（依托泊苷+卡铂）方案化疗联合卡瑞利珠单抗治疗。用药后第22天，患者出现胸闷、气促、呼吸困难、四肢乏力、行走困难等症状。实验室检查示肌酸激酶（CK）1-210-U/L，CK-MB 63-U/L。停止化疗和免疫治疗，但患者症状继续加重，实验室检查示肌钙蛋白T（TnT）336-ng/L，CK 1-025-U/L，CK-MB 74-U/L，N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）648-ng/L；肌肉磁共振及肌电图检查结果示肌肉受损；心脏磁共振检查示左心室心肌纤维化。考虑为卡瑞利珠单抗引起的免疫相关骨骼肌和心肌损伤。予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠100-mg 静脉滴注、1次/d治疗13 d，患者乏力症状好转，CK及NT-proBNP降至参考值范围，TnT 491-ng/L，CK-MB 113-U/L。加用丙种球蛋白静注人免疫球蛋白20 g静脉滴注、1次/d治疗5 d，患者呼吸困难较前改善，TnT和CK-MB分别降至201-ng/L和 59-U/L。