全国临床安全用药监测网 2023 年收到全国 27 个省级行政区 439 家医院的用药错误（ME）报告27 742例。其中A级错误282例（1.02%），B级22 452例（80.93%），C级4 239例（15.28%），D级499例（1.80%），E级141例（0.51%），F级127例（0.46%），G级1例（<0.01%），I级1例（<0.01%），无H级病例发生。B~I级ME涉及的27 460例患者中，男性15 131例（55.10%），女性12 329例（44.90%）；年龄1 d~103岁，其中儿童（<18岁）3 198例（11.65%），青中年人（≥18~<60岁）12 576例（45.80%），老年人（≥60岁）11 686例（42.56%）。错误内容居前3位者分别为品种（5 880例次，20.97%）、用量（4 668例次，16.65%）和给药频次（3 184 例次，11.35%）。导致患者伤害的严重 ME（E~I 级）涉及 270 例患者，男性140例（51.85%），女性130例（48.15%）；年龄52 d~94岁，其中儿童31例（11.48%），青中年人91例（33.70%），老年人148例（54.82%）；所涉药品在前3位者依次为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑，1例致死ME为误将复方荆芥熏洗剂口服所致。27 460例B~I级ME中，引发错误人员主要为医师（19 655例，71.58%）和药师（5 688例，20.71%），少数为护士和患者/家属等。ME发生场所主要为门诊（10 537例，38.37%），病房（8 187例，29.81%），药房（6 470例，23.56%）；270例严重ME 中121例（44.81%）发生场所是患者家中。错误发现人员居前3位者分别是药师20 693例次（74.46%），患者/家属3 240例次（11.66%），医师2 214例次（7.97%）。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺（9 382例次，28.35%）、疲劳（5 974例次，18.05%）和培训不足（3 831例次，11.58%）。针对2023年发生率较高和较严重的ME，以下风险需要加强防范，包括外用药误为内用、误服外包装、儿童用量剂量换算错误、特殊给药频次错误、肠内营养制剂和刺激性静脉制剂的滴注速度过快、蒙脱石散和其他药物相互作用、磷霉素钠导致高钠血症等。此外，加强频发严重ME及致死ME药物品种的管理，以及对患者的科普和安全用药教育等，有助于保障患者用药安全。