目的 分析临床药师干预下在全髋关节置换术（THA）中规范使用氨甲环酸的有效性和安全性，以反映临床药师在指导围手术期合理使用止血药物中发挥的作用。　方法 采用回顾性病例对照研究方法，收集2023年1月至2024年12月在南方医科大学南方医院骨科行单侧THA住院患者的临床资料，包括患者基本信息、手术情况、相关实验室检查及氨甲环酸使用方案。根据是否接受药师建议并遵从指南和共识推荐的氨甲环酸用药方案（切皮前10 min予1 g静脉滴注，关闭切口前予1 g关节腔内局部注射），将患者分为接受药师指导组和对照组，比较2组患者术后血红蛋白和红细胞压积（HCT）变化、总失血量、输血率、住院时间和围手术期并发症发生率。　结果 共纳入101例患者，男性50例、女性51例，年龄（56.1±13.3）岁。接受药师指导组49例，对照组52例（其中31例为氨甲环酸单次术前静脉给药，21例为术中静脉+局部给药）。2组患者在性别、年龄、术前血红蛋白和HCT、手术情况等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。2组患者术后血红蛋白和HCT均较术前下降，但接受药师指导组高于对照组，其中术后第3天时2组比较差异有统计学意义［血红蛋白：（98.33±13.27）g/L比（93.33±9.11）g/L，P=0.029；HCT：（0.301±0.040）L/L比（0.285±0.030）L/L，P=0.030）］。接受药师指导组术后血红蛋白和HCT最大下降百分比低于对照组［血红蛋白：27.6%（20.6%, 32.5%）比29.1%（25.0%，33.4%），P=0.029；HCT：（25.90±8.10）%比（29.63±7.02）%，P=0.015］。与对照组相比，接受药师指导组估计总失血量和输血率低（P>0.05），术后住院时间短［4（4，6）d比6（4，8）d，P=0.004］。2组患者术后均未出现手术部位感染；接受药师指导组静脉血栓事件发生率为10.2%（5/49，均为肌间静脉血栓），对照组为7.7%（4/52，3例肌间静脉血栓和1例下肢静脉血栓），差异无统计学意义（P>0.05）。　结论 经临床药师指导，采用术前静脉滴注联合术中局部注射氨甲环酸方案能够更有效地减小THA患者术后血红蛋白及HCT下降幅度，缩短术后住院时间，且不增加患者术后静脉血栓发生风险。临床药师提供的药学服务可通过提高临床对指南和共识的依从性促进围手术期合理用药。

目的 探讨临床药师主导围手术期对带有β-内酰胺类（BL）抗生素过敏标签的患者实施风险评估及去除过敏标签的方法及其效果。　方法 选择2020年1月至2025年2月于中山大学肿瘤防治中心结直肠外科住院且病历记载有BL过敏史的围手术期患者，由临床药师对知情同意患者进行床边问诊，采集相关过敏史。采用青霉素过敏风险评估工具（PEN-FAST）和BL过敏评估工具（AAAT）对患者的过敏反应风险进行分层评估。药师根据患者的过敏反应风险（极低、低和中/高），结合过敏反应特征，提出个体化去标签或用药建议。对医师采纳药师建议情况和去标签患者用药后的安全性进行随访。　结果 共收集到93例病历中记载有BL过敏史的患者，其中66例（70.97%）接受了药师的评估并纳入分析。过敏反应风险评估显示，25例（37.88%）患者为极低风险（PEN-FAST评分为0分），8例（12.12%）为低风险，33例（50.00%）为中/高风险（AAAT评估）。基于风险评估结果，药师建议28例（42.42%）可直接去标签，5例（7.58%）可在患者知情同意和严密监测下使用BL抗生素治疗，33例（50.00%）可于皮肤试验阴性后在严密监测下使用BL抗生素治疗。80.30%（53/66）的药师建议被医师采纳，围手术期为患者选择了BL抗生素，且均未发生过敏反应或其他与BL使用相关的不良反应。　结论 对于带有BL过敏标签的围手术期患者，在临床药师主导下按过敏反应风险分层去除标签切实可行，对患者是安全的；药师提出的大多数用药建议可被临床医师采纳。

目的 构建肝硬化患者他克莫司的生理药代动力学（PBPK）模型，预测不同细胞色素P450（CYP）3A基因型肝硬化患者的他克莫司暴露量，为肝硬化患者器官移植术后的给药方案优化提供依据。　方法 从国内外文献及DrugBank数据库获取他克莫司的理化性质、生物药剂学参数及临床实测药代动力学（PK）数据，采用GetData软件提取药物浓度-时间曲线（药时曲线）数据。利用PK-Sim 软件建立健康人群他克莫司的PBPK模型，模拟健康人的药时曲线。将模型中健康人的生理参数转换为肝硬化患者的参数，构建肝硬化患者的PBPK模型。通过比较模型模拟的药时曲线与文献实测数据的拟合情况,以及PK参数预测值与实测值的倍数误差（FE），评估模型的可靠性。若文献实测值位于模型预测值的95%置信区间（CI）内，且PK参数预测值与实测值的FE<2.0，则认为模型的预测性能良好。应用该模型模拟不同CYP3A基因型及不同Child-Pugh分级肝硬化患者中他克莫司的暴露量及血药谷浓度，并据此推算其初始给药的最低和最高有效剂量。　结果 构建的健康人群和肝硬化患者PBPK模型模拟的药时曲线与文献实测数据吻合良好，所有实测数据点均位于模拟人群预测值的95%CI内；PK参数预测值与实测值的FE均<2.0（0.64~1.40）。Child-Pugh A级、B级和C级肝硬化患者口服他克莫司（0.12 mg/kg）后的PBPK模型模拟结果显示，在CYP3A5表达者中，他克莫司的暴露量分别是健康人群的1.48、2.51和3.87倍；而在CYP3A5非表达者中，其暴露量分别为健康人群的1.51、2.42和3.55倍。　结论 本研究构建的肝硬化患者他克莫司PBPK模型准确可靠，能够有效预测不同CYP3A基因型肝硬化患者中他克莫司的暴露量，为临床个体化给药方案的制定提供了理论依据。