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  • 药物不良反应杂志. 2023, 25(7): 389-397. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn114015-20230608-00421
    全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误(ME)报告22-868例。上报ME的医院较2021年(275家)增长了14.55%,报告ME例数较2021年(19-585例)增长了16.76%。22-868例ME报告中A级错误155例(0.68%),B级18-981例(83.00%),C级3-076例(13.45%),D级422例(1.85%),E级75例(0.33%),F级156例(0.68%),G级1例(<0.01%), H级2例(0.01%),I级0例。B~I级ME涉及的22-713例患者中男性12-668例(55.77%),女性10-045例(44.23%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2-453例(10.80%),青中年人(≥18~<60岁)11-374例(50.08%),老年人(≥60岁)8-886例(39.12%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及234例患者,男性134例(57.27%),女性100例(42.73%);年龄4 d~94岁,其中儿童37例(15.81%),青中年人83例(35.47%),老年人114例(48.72%),主要发生在给药环节[74.36%(174/234)]。155例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。22-713例B~I级ME中,引发错误人员为医师者17-102例(75.30%),药师4-072例(17.93%),护士764例(3.36%),患者/家属461例(2.03%),其他人员314例(1.38%);医师引发ME占比已连续4年逐渐升高,但严重ME的引发人员主要为患者/家属[61.97%(145/234)]。发生场所在门诊者9-238例(40.67%)、病房7-183例(31.63%)、药房4-620例(20.34%)、静脉配置中心1-063例(4.68%)、护士站213例(0.94%)、患者家中321例(1.41%)、社区卫生站6例(0.03%)、其他69例(0.30%);234例严重ME中129例(55.13%)发生场所是患者家中,发生在患者家中的ME和严重ME占比均已连续4年升高。错误内容居前3位者分别是品种(4-285例次,18.40%)、用量(4-115例次,17.67%)和给药频次(2-808例次,12.06%)。错误发现人员居前3位者分别是药师(17-575例次,74.74%)、患者/家属(2-654 例次,11.29%)和医师(1-752 例次 7.45%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(8-665例次,31.94%)、疲劳(4-249例次,15.66%)和培训不足(3-502例次,12.91%)。
  • 张青霞, 王雅葳, 李晓玲, 王育琴, 合理用药国际网络中国中心组临床安全
    药物不良反应杂志. 2022, 24(5): 225-232. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn114015-20220421-00346
    全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误(ME)报告19-585例。上报ME的医院较2020年(255家)增长了7.84%,报告ME例数较2020年(15-849例)增长了23.57%。19-585例ME报告中A级错误278例(1.42%),B级16-221例(82.82%),C级2-442例(12.47%),D级410例(2.09%),E级95例(0.49%),F级133例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级  4例(0.02%),I级1例(<0.01%)。B~I级ME涉及的19-307例患者中男性10-528例(54.53%),女性8-779例(45.47%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2-236例(11.58%),青中年人(≥18~<60岁)9-794例(50.73%),老年人(≥60岁)7-277例(37.69%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及患者234例,男性129例(55.13%),女性105例(44.87%);年龄3个月~99岁,其中儿童45例(19.23%),青中年人88例(37.61%),老年人101例(43.16%)。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童,与2020年相比,误服药物儿童例数增加了1倍(2020年为7例),而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19-307例B~I级ME中,引发错误人员为医师者13-932例(72.16%),药师3-961例(20.52%),护士541例(2.8%),患者/家属412例(2.13%),其他人员461例(2.39%),医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高(2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%,患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%);发生场所在门诊者8-662例(44.87%),病房5-256例(27.22%),药房3-856例(19.97%),静脉用药调配中心977例(5.06%),护士站289例(1.50%),患者家中239例(1.24%),社区卫生站6例(0.03%),其他场所22例(0.11%),发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高(2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%,发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%)。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。
  • 张青霞,王雅崴,李晓玲,王育琴,合理用药国际网络中国中心组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会
    药物不良反应杂志. 2021, 23(5): 228-234. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn114015-20210506-00532
    全国临床安全用药监测网2020年收到全国24个省级行政区255家医院的用药错误(ME)报告15-849例。上报ME的医院较2019年(234家)增长了8.97%,报告ME例数较2019年(15-056例)增长了5.27%。15-849例ME报告中A级错误54例(0.34%),B级12-297例(77.59%),C级3-010例(18.99%),D级358例(2.26%),E级72例(0.45%),F级52例(0.33%),G级0例,H级5例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及的15-795例患者中男性9-347例(59.18%),女性6-448例(40.82%);年龄1 d~101岁,其中儿童(<18岁)1-714例(10.85%),中青年人(≥18~<60岁)8-355例(52.90%),老年人(≥60岁)5-726例(36.25%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及130例患者,男性77例(59.23%),女性53例(40.77%);年龄4个月14 d~94岁,其中儿童16例(12.31%),中青年人46例(35.38%),老年人68例(52.31%),老年人占比高于2019年(50.78%)。因误服药物导致严重ME的  9例患者中7例为儿童,占儿童严重ME的43.75%(7/16)。54例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。15-795例B~I级ME中,引发错误人员为医师者10-748例(68.05%),药师3-797例(24.04%),护士578例(3.66%),患者及家属329例(2.08%),其他343例(2.17%),由患者及家属引发ME的占比已连续3年逐年增高(2018和2019年分别为1.06%和2.04%),且49.23%(64/130)的严重ME为患者及家属引发;发生场所在门诊者6-830例(43.24%)、病房3-808例(24.11%)、药房3-776例(23.91%)、静脉调配中心985例(6.24%)、护士站220例(1.39%)、患者家中161例(1.02%)、社区卫生站2例(0.01%)、其他13例(0.08%),门诊和患者家中占比已连续3年逐年升高(2018年分别为37.32%和0.41%,2019年分别为37.74%和0.89%)。错误内容居前3位者分别是品种、用量和数量。错误发现人员居前3位者分别是药师、医师和护士。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。
  • 张青霞,王雅葳,李晓玲,王育琴,合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组,中国药理学会药源性疾病学专业委员会
    药物不良反应杂志. 2020, 22(9): 499-504. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn114015-20200728-00818
    全国临床安全用药监测网2019年收到全国24个省级行政区234家医院的用药错误ME)报告15 056例。上报ME的医院较2018年(177家)增长了32.20%,报告例数较2018年(11 761例)增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例(0.35%),B级11 175例(74.22%),C级3 351例(22.26%),D级350例(2.32%),E级79例(0.52%),F级44例(0.29%),G级0例,H级4例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及的15 004例患者中男性8 801例(58.66%),女性6 203例(41.34%);年龄1 d~103岁,<18岁者2 027例(13.51%),≥18~<60岁7 377例(49.17%),≥60岁5 600例(37.32%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及128例患者,其中65例(50.78%)年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛素、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B~I级ME中,引发错误人员为医师者9 821例(65.46%),药师3 561例(23.73%),护士634例(4.23%),患者及家属306例(2.04%),其他682例(4.54%),由医师以及患者和家属引发的ME比例均高于2018年(分别为60.89%、1.06%);发生场所在门诊者5 662例(37.74%),病房4 001例(26.67%),药房3 721例(24.80%),静脉用药调配中心1 084例(7.22%),护士站224例(1.49%),患者家中133例(0.89%),社区卫生服务站4例(0.03%),其他175例(1.17%),静脉用药调配中心和患者家中发生的ME比例均高于2018年(分别为5.52%、0.41%)。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量,发现人员居前3位者为药师、护士和医师;引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。
  • 张青霞, 王雅崴, 李晓玲, 王育琴, 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组, 中国药理学会药源性疾病学专业委员会
    药物不良反应杂志. 2019, 21(1): 2-8. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.01.002
    全国临床安全用药监测网系合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组于2012年9月建立,截至2018年12月31日共收到用药错误(ME)报告40 873例。2018年收到全国24个省级行政区177家医院的ME报告11 761例,其中A级错误55例(0.47%),B级9 419例(80.09%),C级2 001例(17.01%),D级179例(1.52%),E级69例(0.59%),F级33例(0.28%),G级3例(0.02%),H级2例(0.02%),I级0例;导致患者伤害的严重ME共107例(0.91%)。涉及患者的ME(B~H级)共11 706例,涉及的患者包括男性6 668例(56.96%),女性5 038例(43.04%);年龄1 d~105岁,<18岁者1 365例(11.66%),≥18~<60岁5 956例(50.88%),≥60岁4 385例(37.46%)。严重ME所涉及药品居前3位者为盐酸万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片。A级错误55例没有涉及错误引发人员和错误发生场所。B~H级错误共11 706例,引发错误人员为医师者7 128例(60.89%)、药师2 920例(24.94%)、护士513例(4.38%)、患者及家属124例(1.06%)、其他1 021例(8.72%);发生场所在门诊者4 369例(37.32%)、药房3 625例(30.97%)、病房2 609例(22.29%)、静脉配置中心646例(5.52%)、护士站230例(1.96%)、患者家中48例(0.41%)、社区卫生服务站1例(0.01%)、其他178例(1.52%)。错误内容居前3位者为药物品种、数量和用量,发现人员居前3位者为药师、护士、患者及其家属;引发错误因素居居前3位者依次为知识缺乏、疲劳和形似音似药品。
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