1例50岁男性患者因会厌囊肿拟在全麻下行会厌肿物切除术，麻醉诱导前，麻醉医师给患者依次静脉注射地塞米松、甲泼尼龙、咪达唑仑和昂丹司琼，2 min后患者诉心悸、腹部痉挛性疼痛，并嘴唇发绀、胸前及躯干部皮肤呈花斑状改变，心电监护仪示心率175次/min，袖带血压测不出，血氧饱和度0.76，随后患者呼之不应。立即给予面罩吸氧并加压通气，2次给予艾司洛尔20 mg静脉注射等抢救措施，患者意识恢复，心率逐渐降至60次/min（窦性心律），血压升至74/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予去甲肾上腺素8 μg/min持续静脉泵入；25 min后床旁心电图示心房颤动伴室内差异性传导，心肌损伤或急性心肌梗死改变，QT间期延长；给予呋塞米40 mg静脉注射，上述症状好转，血压恢复至110~120/70 mmHg，血氧饱和度1.00，胸前及躯干部皮肤花斑消失，腹部疼痛好转。医师与药师对患者不良反应进行评估，考虑其为糖皮质激素、咪达唑仑和昂丹司琼多药联用导致的Ⅰ型Kounis综合征的可能性大。

1例27岁女性艾滋病患者使用替诺福韦、拉米夫定和依非韦伦（ART方案）治疗，因合并马尔尼菲篮状菌感染，联合应用伏立康唑200 mg静脉滴注、1次/12 h。用药第4天，伏立康唑血药谷浓度为0.1 mg/L。临床药师参与会诊，发现依非韦伦与伏立康唑存在药物相互作用，建议停用依非韦伦，换用多替拉韦。停用依非韦伦后，患者多次测定伏立康唑血药谷浓度并多次调整伏立康唑的剂量。依非韦伦停药14 d内，伏立康唑血药谷浓度变化缓慢（0.1~0.4 mg/L），14 d后谷浓度基本稳定。患者的伏立康唑剂量增至300 mg口服、1次/12 h后，伏立康唑谷浓度升至1.8 mg/L，达到参考值范围。本例提示对伏立康唑与依非韦伦联用的患者，在停用依非韦伦后，由于依非韦伦的代谢诱导作用仍然存在，仍需经验性增加伏立康唑的剂量，并依据治疗药物监测结果进行动态调整。

1例77岁男性肺癌患者在使用卡瑞利珠单抗联合化疗2个周期后，发现肌酸肌酶（CK）887 U/L，CK-MB 89 μg/L，高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）43-750.1-ng/L;心电图检查示多导联ST段抬高。患者未进行第3个周期抗肿瘤治疗。临床药师参与会诊，协助医师分析患者用药情况，判断该不良事件与卡瑞利珠单抗的相关性为“可能”。患者被诊断为免疫性心肌炎G3级，给予甲泼尼龙1-000-mg静脉注射、1次/d冲击治疗。临床药师协助医师查阅资料，制定糖皮质激素减量方案。冲击治疗2 d后减量为500-mg、1次/d，减量后患者心肌酶持续下降；3 d后减量为甲泼尼龙40-mg静脉注射、1次/12-h，连续应用7 d，患者hs-TnI降至 2-248.6-ng/L；改为泼尼松40-mg 口服、2次/d。医嘱泼尼松减量方案：每周减量10~20 mg，每周监测心肌酶，减量至10 mg/d时，若心肌酶恢复正常再维持1~2周后停用。患者遵医嘱减量，顺利停药，未出现激素相关不良反应，未再出现心脏相关不适，未再行免疫治疗。

1例49岁男性2型糖尿病、糖尿病肾病患者长期口服瑞格列奈3次/d，早1-mg、午2-mg、晚1-mg。因突发急性脑梗死加用氯吡格雷，用药第4天患者空腹血糖降至2.6-mmol/L。考虑为氯吡格雷与瑞格列奈相互作用致瑞格列奈血药浓度升高，从而造成患者出现严重低血糖，临床药师建议停用瑞格列奈，采用胰岛素治疗。医师将瑞格列奈减量为2次/d，早1-mg、午0.5-mg，3 d后患者空腹血糖波动在4.0~4.5-mmol/L。因患者有糖尿病肾病，肾功能不全可能增加低血糖风险，停用瑞格列奈，选用谷赖胰岛素3 U餐前皮下注射，并严密监测血糖。换用胰岛素治疗后患者空腹血糖波动在4.9~5.4-mmol/L。

1例出生3 d+16-h男性新生儿因重症感染接受美罗培南（0.136 g、1次/12-h）联合万古霉素（0.05 g、1次/12-h）静脉滴注。治疗前患儿血小板（PLT）116×109/L；治疗11-h后，PLT降至7×109/L；加用单采血小板静脉输注，3 d后PLT为32×109/L。临床药师参与查房时提醒关注万古霉素不良反应，及时监测万古霉素血药浓度。医师考虑血小板减少可能与重症感染有关，加用甲泼尼龙、人免疫球蛋白、冷沉淀凝血因子、单采血小板等。患儿PLT一过性升至121×109/L，此后患儿PLT持续降低。抗感染治疗8 d后，PLT降至30×109/L，万古霉素血药谷浓度为27.0-mg/L。考虑血小板减少可能与万古霉素有关，药师建议暂时停用该药。停药5 d后，PLT为174×109/L。

1例53岁男性小肠间质瘤患者术后给予伊马替尼400-mg口服、1次/d，1个月后患者出现嗜酸粒细胞增多，未积极治疗，继续伊马替尼治疗。4个月后，患者出现双手、双足、腹部水肿疼痛，皮疹逐渐累及全身，胸、背部部分皮肤可见溃烂，全身散在多发斑丘疹伴溃烂、渗液、瘙痒、疼痛。嗜酸粒细胞计数2.7×109/L。结合骨髓穿刺及皮肤活检结果，诊断为嗜酸粒细胞增多、药物性皮疹，考虑为伊马替尼所致。临床药师参与多学科会诊，分析患者出现的不良反应与药物的相关性，建议停药，后续使用应监测伊马替尼血药浓度，调整给药剂量。医师暂停伊马替尼治疗，给予糖皮质激素和抗组胺药物治疗，患者皮疹好转，伊马替尼减量后继续维持治疗。

1例72岁男性患者因肺移植术后肺部感染给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、莫西沙星、泊沙康唑抗感染，乙酰半胱氨酸化痰，并继续原抗排斥治疗方案（他克莫司和吗替麦考酚酯）。治疗前血清肌酐98-μmol/L，血尿素氮3.4-μmol/L。治疗第5天，患者他克莫司血药浓度22.9-μg/L，血清肌酐497-μmol/L，血尿素氮17.9-mmol/L。临床药师会诊后了解到患者联用了泊沙康唑和他克莫司，提出泊沙康唑可抑制肝脏细胞色素P450（CYP）3A4的活性，而他克莫司主要经CYP3A4代谢，因此考虑为两药联用致他克莫司血药浓度升高引起急性肾损伤，建议停用泊沙康唑，改用卡泊芬净，他克莫司减量。该建议被临床医师采纳。同时给予连续性静脉-静脉血液滤过治疗，8 d后，患者血清肌酐334-μmol/L，血尿素氮7.6-mmol/L，尿量200-ml；后续行血液透析、3次/周，1个月后，患者血清肌酐115-μmol/L，血尿素氮7.2-mmol/L。

1例1月龄男婴因患先天性高胰岛素血症从国外自购二氮嗪胶囊治疗。为纠正患儿的低血糖状态，计划在静脉补充高浓度葡萄糖的同时，给予口服二氮嗪胶囊，初始剂量为8.72-mg、3次/d［5-mg/（kg·d）］，并在密切监测血糖的情况下逐渐减少静脉葡萄糖的补充，增加二氮嗪的剂量，最终停用静脉输注葡萄糖保持血糖稳定（≥3.9-mmol/L）。开始治疗后1~7 d，按计划调整静脉葡萄糖和二氮嗪剂量，患儿血糖3.1~5.3-mmol/L，无低血糖发生。第8天，药师查房发现患儿呼之不醒，急查血糖2.2-mmol/L。追问其家属，发现患儿家属自行将二氮嗪剂量减至入院时的初始剂量，导致患儿低血糖发作，属于自备药管理缺失导致的用药错误。药师立即对患儿家属进行用药安全相关科普知识教育，重新调整二氮嗪剂量，患儿血糖恢复正常。随着二氮嗪治疗剂量的增加，患儿出现水钠潴留不良反应，药师查阅以往文献后建议加用氢氯噻嗪，患儿不良反应消失。藉由此次事件，在临床药师的努力下，医院建立了特殊疾病自备药临床管理规范和安全用药数据库，组织了医师和药师联合服务的多学科团队，加强了对患儿住院和出院后治疗的用药安全管理，收到良好效果。

1例63岁男性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者罹患2型糖尿病3年，长期服用格列美脲（2-mg、1次/d）治疗，未发生明显不良反应。因急性下壁心肌梗死先后行经皮冠状动脉介入术（PCI）和药物洗脱支架（DES）植入术。术后给予口服阿司匹林肠溶片（100-mg、1次/d）和替格瑞洛（90-mg、2次/d）双联抗血小板治疗。临床药师参与查房，了解到患者有G6PD缺乏症病史，随即查阅G6PD缺乏症患者不安全药物清单，发现格列美脲和阿司匹林均为可诱发G6PD缺乏症患者溶血的高风险药物，认为两药联用可能增加患者溶血的风险，建议停用格列美脲，保留PCI和DES术后应常规服用的阿司匹林。该建议被临床医师采纳，降血糖药改用盐酸二甲双胍。患者术后恢复顺利，随访3个月，未发生溶血反应。